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淺談異位性皮膚炎之治療

大  類
用藥教育
張貼日期
2019-06-03
張貼單位
藥劑科
內  容

淺談異位性皮膚炎之治療

異位性皮膚炎(atopic dermatitis)是一種慢性瘙癢發炎性皮膚疾病,主要發生在兒童,全球約有5~20% 的小孩受到影響,好發在5歲以下,其中女男好發比例約為1.3:1。成人也會發生,盛行率較難以估算,但無論是台灣或其他國家,成人的發生率都有逐年增加的趨勢。

近年醫學研究認為異位性皮膚炎的致病機轉,除了免疫功能失調、環境誘發(例如含碳酸鈣的硬水)因素外,產生絲聚蛋白(filaggrin)的FLG基因突變,導致皮膚屏障保濕功能不正常而造成乾燥、發炎等症狀,是造成異位性皮膚炎的重要因素。此外,家族性遺傳過敏史(濕疹、氣喘或過敏性鼻炎等),也是主要的危險因子。約有70% 的病人有家族性遺傳過敏史,統計上,父母其中一人有遺傳性過敏疾病,小孩罹患異位性皮膚炎機率會增加2~3倍,父母雙方都有遺傳性過敏疾病,小孩罹病率會增加3~5倍。

【臨床症狀】

皮膚乾燥及嚴重瘙癢感為主要特徵,但不同年齡發病部位及病症也有所差異。急性發作的特徵是瘙癢感、滲出液和結痂的水泡,亞急性和慢性期的特徵是皮膚乾燥及鱗狀丘疹,皮膚會隨著慢性苔癬化而增厚及龜裂。
2歲以下嬰幼兒早期特徵為臉頰出現水腫性丘疹,可能會發展為大片紅斑伴隨滲出液和結痂,好發部位有臉、頭皮、頸部及四肢伸側。2歲以上小孩及成人特徵為在彎曲部位出現苔蘚化,好發部位有頸部、手腕、腳踝及四肢屈側。60歲以後才開始的特徵為乾燥症,大多數患者沒有兒童和成人典型的苔蘚化病變。

【治療】

此疾病無法單靠藥物治癒,治療目標主要是改善症狀、避免惡化並選擇適合藥物。
治療方式或藥物有:潤膚劑、外用類固醇藥品、濕敷療法、外用免疫抑制劑(topical calcineurin inhibitors)藥品、外用crisaborole製劑、光照療法、dupilumab製劑、口服免疫抑制劑藥品、全身性類固醇藥品。儘管部分治療方式因嚴重副作用或缺乏證據等不建議用於嬰幼兒或小孩,但臨床上當其他治療方式無效時,醫師評估狀況後仍可能以非核准適應症(off-label use)方式給予。

【各類治療方式及藥物介紹如下】

一、保濕劑(潤膚劑)

每日適當使用保濕劑(如凡士林)可以減少皮膚水分流失,進而避免乾燥、瘙癢、紅斑及苔癬化。洗劑(lotion)雖含有較高水分,但不適合用於異位性皮膚炎的乾燥症狀,建議選用軟膏(ointment)或乳膏(cream),並選用無添加染料或香料等可能會造成過敏成分者為佳。

二、外用類固醇藥品(適用於嬰幼兒、小孩及成人-首選用藥)

輕度症狀建議選用強度較弱的第5~6級外用類固醇藥品作為首選用藥,治療方式為每天1~2次,使用2~4週。當急性發作時可選用強度較強的第3~4級外用類固醇藥品,治療最多2週,然後降回第5~6級藥物治療。因為臉部及身體皺褶部位皮膚較薄,若使用第1~3級局部類固醇可能造成皮膚萎縮,建議僅作為急性發作時短期(5~7天)使用,然後降回強度較弱的製劑。長期或大面積使用外用類固醇藥品可能會導致腎上腺機能不足(adrenal insufficiency),特別是第1~3級外用類固醇藥品,其他副作用包含皮膚變薄、微血管擴張、毛囊炎等。

三、濕敷療法

兒童之重度及急性發作惡化,若使用外用類固醇或外用免疫抑制劑藥品治療仍無法改善建議以濕敷療法治療,可選用第4級外用類固醇製劑稀釋後每天治療1~2次,每次2小時,持續2~14天;也可每天2~3次,每次15-~30分鐘方式實施治療。

四、外用免疫抑制劑藥品

Tacrolimus有0.1% 及0.03% 兩種不同濃度強度製劑,0.1% 製劑只適用於成人,0.03% 製劑才能使用於2歲以上小孩或無法耐受高劑量之成人;至於無法忍受tacrolimus所造成皮膚刺痛及灼熱感者則可改用1% 的pimecrolimus外用製劑。此類藥物藥效相當於第4~5級外用類固醇製劑,並不會比第1~3級外用類固醇製劑有效,故適用於外用類固醇易造成皮膚萎縮的臉部等部位使用。長期使用免疫抑制劑會增加淋巴瘤及皮膚癌風險,應作為第二線用藥,且建議短期且選擇低劑量製劑使用。Pimecrolimus應避免使用於2歲以下小孩,因臨床發現會增加上呼吸道感染風險。此類製劑最常見的副作用有灼熱感及刺痛感等。

五、外用crisaborole製劑

美國FDA於2016年12月核准外用crisaborole製劑用於治療2歲以上輕度至中度異位性皮膚炎,台灣目前尚未上市。Crisaborole是topical phosphodiesterase 4 inhibitor(PDE4抑制劑),一天2次局部使用,副作用是塗敷部位局部疼痛。

六、光照療法

成人可選擇長波紫外線光化(PUVA=口服光敏感劑psoralen + UVA)、寬頻長波長紫外線(UVA)、寬頻中波長紫外線(UVB)、UVA及UVB合併使用、窄頻中波長紫外線(UVB),或特定長波紫外線(UVA1)等光照治療方式。6歲以上小孩使用外用類固醇仍無法控制者(包含濕敷療法),可考慮使用窄頻中波長紫外線(UVB)光照療法治療。

七、Dupilumab製劑

Dupilumab是interleukin-4 receptor alpha antagonist單株抗體生物製劑,美國及歐盟於2017年核准用於對其他外用藥品治療無效之中度至重度成人異位性皮膚炎,台灣目前尚未上市。起始治療劑量為皮下注射600毫克,之後每隔一週施打300毫克。

八、口服免疫抑制劑藥品

建議短暫使用於外用藥品治療無效且無法使用光照療法的中度至重度異位性皮膚炎成人患者。首選為cyclosporine,成人劑量為每日每公斤體重3~5毫克,分2次給藥,連續給予6週,隨後逐漸調降至最低有效治療劑量直到病情穩定。其他用於治療異位性皮膚炎的口服免疫抑制劑包含methotrexate、azathioprine及mycophenolate等。Cyclosporine的副作用包括腎毒性、高血壓、多毛症、牙齦增生及增加嚴重感染風險等。

九、全身性類固醇藥品

急性發作期之成人可選擇全身性類固醇治療以避免病情惡化,如prednisolone每日40~60 毫克,治療3~4天,然後調降劑量為每日20-30 毫克,治療3~4天。
兒童原則上應避免使用全身性類固醇藥品,但重度或急性發作可短期給予每日每公斤體重methylprednisolone 0.5毫克,治療1~2周,然後在一個月內逐漸調降用量。由於有腎上腺機能不足、生長抑制及增加嚴重感染的風險等副作用,故不適合兒童長期使用。

十、其他輔助治療

具鎮靜作用的抗組織胺藥物用於治療瘙癢感的臨床證據等級不高,但因其鎮靜作用能幫助搔癢發病的病人睡眠,故臨床上仍被廣泛使用。Doxepin外用製劑可阻斷H1和H2接受體,具強力抗組織胺作用也可用於改善搔癢發感,建議短期(8天以內)使用。
次氯酸鈉成分的漂白水,稀釋成0.005%濃度使用泡澡方式,在臨床治療上雖無一致性結果,但對於反覆感染引起異位性皮膚炎的病人可考慮使用,惟須先經醫師評估及指導使用,不建議病人自行嘗試,以免造成病情惡化。
使用益生菌治療異位性皮膚炎的效果仍有爭議,儘管部分異位性皮膚炎和遺傳性過敏疾病有關連性,但目前的研究仍無法證實使用益生菌能明顯改善異位性皮膚炎的症狀。
食物或環境等過敏原是否會造成病情惡化也尚有爭議,儘管動物毛屑、黴菌、花粉或塵蹣可能跟異位性皮膚炎發作有關,但是減少這些過敏原對於病情控制似乎沒有幫助。

【病人或家屬衛教】

應衛教病人避免處在太乾燥環境,避免過大壓力、避免使用香水,衣物盡量使用純棉製品,避免穿毛織品或使用人造纖維製品等。
避免製造「發癢」→「搔抓」→「發炎」的惡性循環,向病人或家屬解釋皮膚乾燥或過敏等引起之發癢,若去搔抓,抓破皮膚一旦造成發炎又會引起更嚴重發癢。因此控制搔抓及保護皮膚避免發炎是很重要的。保濕是自我管理相當重要的一個環節,適當使用保濕劑可避免皮膚因過於乾燥失去屏障容易導致搔癢發炎。
沐浴雖然可以滋潤皮膚,但建議水溫不要太熱或洗太久(超過15分鐘),浴後要立即使用保濕潤膚劑,以避免皮膚水分喪失。
醫師可能會處方強效外用類固醇製劑或其他藥品用於重度或急性發作,應告知病人依照醫囑用量及時間長度使用,切勿認為效果較佳而長期、增量或大範圍使用。
儘管約有一半的異位性皮膚炎的病人隨著年紀增長不再發病,但發病期的治療只能減輕症狀,因此對病人或家屬實施衛教是很重要的一環,研究已證實適當的衛教能降低病人症狀嚴重程度,進而提升生活品質。


資料來源︰藥師週刊第2077-2079期

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最後更新:2021-10-28
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