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慢性腎臟疾病-改善蛋白尿之治療

大  類
用藥教育
張貼日期
2021-06-21
張貼單位
藥劑科
內  容

慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Disease, CKD)一直是世界衛生組織所重視的議題之一,目前全球盛行率約8~16%,不同國家不同區域慢性腎臟疾病發生率亦不相同,而年長、高血壓和糖尿病等慢性病都是造成慢性腎臟疾病可能的因素。

目前被認為具有改善蛋白尿效果的藥物,有降血壓類的血管張力素轉化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme inhibitors,ACEI)及血管張力素第二型受體阻斷劑(Angiotensin II Receptor blockers,ARB)藥物、pentoxifylline、dipyridamole、維生素D等。以下就這些藥物進行說明。

一、血管張力素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管張力素第二型受體阻斷劑(ARB)
ACEI 與ARB這兩類降血壓藥物都具有保護心臟血管與腎臟的效果,已被證實能有效改善蛋白尿的問題,特別是在糖尿病病人身上,更能發揮其最佳臨床效益,達到延緩腎功能下降的效果。主要原因是該類藥物抑制腎素-血管張力素-醛固酮系統(Renin-Angiotensin-Aldosterone System; RAAS),在不影響全身性血壓情況下,同時擴張出球及入球小動脈,因而更能有效降低腎絲球的壓力,達到減少蛋白尿之效果。因此,對於非高血壓但有明顯蛋白尿之病人而言,可使用此類藥物作為改善蛋白尿之治療。根據KDIGO(The Kidney Disease: Improving Global Outcomes organization)指南指出,對慢性腎臟疾病病人而言,無論是否罹患糖尿病,每日尿液中白蛋白排出量大於300 mg者,建議可使用ACEI或ARB類藥物進行治療。使用此類藥物治療初期,可能發生血清肌酸酐增加的情形,主要原因可能和腎絲球微血管內壓力發生變化有關。藥物抑制腎素-血管張力素-醛固酮系統,降低腎絲球微血管內壓力,造成腎絲球過濾速率在用藥前期有下降的情形,因而造成血清肌酸酐上升。雖然如此,亦不建議因而停用ACEI或ARB,一般認為治療初期前2~4個月期間,血清肌酸酐增加的幅度在正常值的30~35%之內,是可被接受的合理範圍。
抑制腎素–血管張力素–皮質醛酮系統可能發生一些不良作用。例如高血鉀,是治療期間應特別留意的藥物不良反應,穩定且可控制的高血鉀症並不需立即停止ACEI或ARB治療。而使用ACEI或ARB都可能導致腎絲球過濾率下降,尤其在體液不足、腎動脈血管狹窄或心臟衰竭的病人身上,如果腎絲球過濾率降幅<20% 且趨於穩定,一般並不需立即停止ACEI 或ARB。
目前台灣上市的ACEI包括:captopril、enalapril、imidapril、fosinopril、perindopril、ramipril等;ARB 包括:Azilsartan、candesartan、irbesartan、losartan、olmesartan、telmisartan、valsartan等。

二、PENTOXIFYLLINE
Pentoxifylline是methylxanthine的衍生物,有增加周邊微血管灌流的作用,一般用於改善末梢血管循環障礙的問題。此外,它也能抑制磷酸二酯酶,具有抗發炎、抗纖維化及抑制細胞增生的特性。因此,被認為對慢性腎臟疾病病人腎功能的維持可能具有一定的幫忙。根據臨床研究指出,患有第二型糖尿病的病人,使用ACEI/ARB加上pentoxifylline的治療,相較於單用ACEI/ARB治療者,其蛋白尿的改善效果更佳。然而,目前相關研究大多屬於較小型的試驗,亦無法證實pentoxifylline對腎臟的長期影響,尚須進一步的研究來探討其療效。

三、DIPYRIDAMOLE
是一個核苷運送的抑制劑,也是一個非選擇性磷酸二酯酶的抑制劑。具有抗發炎及抗氧化的作用,臨床上有用來改善蛋白尿。有研究顯示DIPYRIDAMOLE能降低蛋白尿並改善腎功能惡化的進程,特別是在早期慢性腎臟疾病的腎絲球病變病人。使用DIPYRIDAMOLE在降低末期腎臟疾病及死亡率的風險也有關聯性。目前大多屬於小型的研究,需要進一步的研究來探討對腎臟正面的好處。

四、維生素D
維生素D是一種脂溶性維生素,為人體必需營養素之一;維生素D是所有具cholecalciferol 之生物活性固醇類物質的統稱,主要作用為促進腸胃吸收鈣和磷。維生素D 有很多種形式,最常見的是麥角鈣醇(ergocalciferol, vitamin D2)與膽鈣醇(cholecalciferol, vitamin D3)。
活化維生素D受體(vitamin D receptor,VDR),被認為對腎絲球足細胞(podocyte)具有保護作用,足細胞是腎絲球過濾層組成之一,在腎絲球過濾作用中,扮演重要的角色,同時也和蛋白尿的發生具有關聯性;除此之外,它也會減緩腎素-血管張力素-醛固酮系統的活化,具有抗發炎及抗纖維化的作用,這些都是維他命D類似物可能具有減少蛋白尿功效的原因。

五、活性碳(克堿淨)
AST-120(Kremezin®)是一直徑0.2-0.4 mm球形活性碳,表面上有許多微小孔,形成廣大吸附面積,可以吸附酸性和鹼性有機化合物;對於包含尿毒素小分子有極強的吸附力,對於包含消化酶的大分子吸附力就比較低,台灣包裝是一包2 gm。目前醫界對此並無一致結論,研究顯示,早期腎臟病人使用AST-120 延緩腎絲球過濾率下降的幅度似乎效果較好。

六、STATINs
Statins為HMG-CoA還原酶抑制劑(HMG-CoA reductase inhibitors),是一類降血脂藥物。研究認為statins對於腎絲球足細胞具有保護作用,也有改善內皮功能障礙、預防腎絲球間質損傷的功效,因此能降低蛋白尿的情形。然而也有研究指出,並非所有statins都具有改善蛋白尿的效果,Statins對於慢性腎臟疾病病人蛋白尿的影響,仍需更多的相關研究探討。
目前台灣上市的statins 包括,atorvastatin、fluvastatin lovastatin、pitavastatin、pravastatin、rosuvastatin、simvastatin等。

結論
目前針對蛋白尿的治療,仍以ACEI及ARB類藥物為最具主要之治療藥物,其他類藥物則有較小型研究證實結果,但仍需更多試驗進行更長遠之監測。此外,除藥物治療外,生活飲食控制,也對改善蛋白尿具有一定的作用。減少鈉鹽攝取,控制每日攝取量<2g,維持身體質量指數(BMI)值在標準範圍 20~25 kg/m2間、戒菸、每周持續運動至少5次,每次運動30分鐘等等,都能達到減少蛋白尿的作用。除此之外,改善本身疾病狀況,例如糖尿病病患若能有效控制血糖,維持HbA1C數值< 7%,也是減少蛋白尿的重要因素。

資料來源:
1.藥師週刊第2022-2024期
2.2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引
3.Dipyridamole treatment is associated with improved renal outcome and patient survival in advanced chronic kidney disease. Kaohsiung J Med Sci. 2014 Dec;30(12):599-607.

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最後更新:2022-01-20
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